“健康中国”战略中基本卫生保健的治理创新

　　摘要：强化基层医疗卫生机构的服务能力，是健康中国建设的战略目标之一。经过30多年的努力，中国建立了一个完整的基本卫生保健体系，但在高度行政化的医疗卫生健康供给侧，面向城乡社区居民的基本卫生保健提供者（即基层医疗卫生机构）处于庞大等级体系的最底端，始终处于积弱不振的境况。在健康中国建设进入新时代之际，基本卫生保健的治理亟待创新，其要旨是降低行政机制的主导性并调整行政机制运行的方式，同时引入市场机制和社群机制，并促使行政、市场和社群治理形成互补嵌入性的新制度格局。这一新制度格局的落地、生根，不仅与全球性基本卫生保健的改革大趋势相吻合，而且将有可能成为中国国家治理体系现代化在医疗卫生健康领域的重要体现。

　　关键词：基本卫生保健 治理嵌入性 社群机制 去行政化

　　作者简介：顾昕，浙江大学公共管理学院教授（杭州 310058）。

　　“健康中国”战略实施的关键，在于建立一个强有力的基层医疗卫生服务体系，即“强基层”。中国政府2016年10月25日颁布的《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称《纲要》)强调，要“以人民健康为中心，以基层为重点，以改革创新为动力”，突出了基层医疗卫生服务供给侧改革在实现健康中国目标中的战略地位。《纲要》进一步明确了“强基层”战略的要点，即“建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制，基层普遍具备居民健康守门人的能力。完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链”。

　　实际上，不只限于中国，如何强化基层医疗卫生保健服务，自20世纪后叶以来就成为一个全球性的重要卫生政策和社会政策课题。“健康中国”战略语境中的“强基层”，从国际视野来看，实际上就是如何改革并强化基本卫生保健体系的全球性课题。“强基层”战略的实施要点，包括提升健康守门人能力、推行分级诊疗、建设医联体—医共体、完善家庭医生服务、健全治疗—康复—长期护理服务链等，均与基本卫生保健变革的国际趋势高度吻合，其核心在于治理体系的创新。

　　然而，不得不说也非常可惜的是，“健康中国”中“强基层”战略举措在全球视野中的深刻内涵，基本卫生保健治理创新在中国改革与发展宏观层次上的深远意义，并没有在学术界得到充分的认识。关于这些举措的各界解读，大多只是局限在卫生政策领域，并没有纳入国家治理体系现代化的总体框架之中，同时也常被狭隘地总结为经验之策，缺乏社会政策理论层面上的提升。实际上，“强基层”战略中所呈现出来的治理创新，尤其是政府职能的转变及其与行政机制、市场机制和社群机制的互补嵌入，哪怕只是边际性、局部性、渐进性的，均是国家社会政策转型的重要内容，值得加以深入的探究。本文探索的目的，正在于超越就事论事式的经验总结，拓宽分析研究的视野，将“健康中国”战略中的“强基层”之策纳入全球基本卫生保健体系改革的框架之中和中国国家治理体系现代化的轨道之上。　　

　　一、高度行政化：中国基本卫生保健体系所面临的挑战　　

　　早在中华人民共和国成立之初，我们就建立了一个完整的基本卫生保健体系。嵌入于政治动员体制和计划经济体制，该体系的治理具有高度行政化的特征。在改革开放时代，这一体系的基本组织架构、运行机制和治理模式都延续下来。尽管有一些零星的治理变革，但行政机制的主宰性（即便不是排他性）依然是中国基本卫生保健治理的核心特征。如何改变行政治理主宰的格局，引入新的治理机制，并让行政机制更好地发挥作用，是中国基本卫生保健治理变革所面临的挑战。事实上，这一挑战具有全球性。即便是在基本卫生保健高度发达的欧洲，组织和治理变革依然是学界研议的重要论题，其要旨是如何更好地发挥行政机制的作用，使之与市场机制和社群机制相得益彰。

　　与国际上基本卫生保健相对应的社区卫生服务，在中国已经有了近30年的发展历史，而其基础就是此前政府全力构建的公共卫生服务体系。模仿苏联模式，中国政府按照行政区划，在各地建立了卫生防疫站（所），组成疾病防治网。卫生防疫站（所）的行政级别分为省、市和县三级，分别受同级卫生行政部门领导。城市医院中都设预防保健科，负责所在地段的卫生保健工作。农村地区普遍设立乡镇卫生院，其中设卫生保健组；在行政村设立卫生室。同时，政府在产业系统中也组建了各自独立的卫生防疫站（所）。此外，政府还就一些常见的传染病和地方病，设立了专门的机构，例如结核病防治所、血吸虫病防治所、疟疾防治所、鼠疫防治所等。这些机构构成了中国公共卫生服务体系的组织基础。

　　在新中国成立初期，作为各地防疫工作的总协调者，中央爱国卫生运动委员会通过政治动员，在全国开展各种公共卫生运动。自上而下的政治动员是行政机制的极致化运用，对于达成某一特定的行动目标会很高效，例如消灭特定的大规模群体性传染病（如血吸虫病），可是一旦目标确定有误，政治动员也会高效地造成某种危害，例如，在20世纪50年代末轰轰烈烈的“除四害运动”中，麻雀曾被列为四害之一，引发各地民众扑杀麻雀的浪潮，其后果是某种程度的生态破坏。

　　在改革开放时代，政治动员机制运作的力度和效力均发生递减，但中国公共卫生的制度和组织模式架构没有发生多大变化，依然呈现高度行政化的特征，只不过走上了制度化、专业化和国际化的道路。自20世纪90年代中期以来，中国政府就把城乡社区卫生服务体系的建设，纳入各级卫生行政部门的重要议程。为响应《阿拉木图宣言》，中国政府根据国情作出了“2000年人人享有初级卫生保健”的庄严承诺，并写入1997年颁发的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发［1997］3号）。1999年7月16日，卫生部、国家发展计划委员会等10部委联合发布了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》（卫基妇发［1999］第326号），提出到2005年各地建成社区卫生服务体系的基本框架，到2010年在全国范围内建成较为完善的社区卫生服务体系，能够为城市居民提供医疗、预防、保健等综合性的初级卫生保健服务。自此之后，各种社区卫生中心(站)开始建立起来，有些是原来的街道卫生院、单位所属的小医院以及区属小医院转型而成，有些则是各类医院分设的下属机构。全科医生的培养也开展起来了。2006年，原卫生部基层卫生与妇幼保健司更名为妇幼保健与社区卫生司。