“健康中国”战略中基本卫生保健的治理创新(2)

2020-01-22 11:57 作者：中华健康网出处：互联网

　　导读： 从制度设计的角度来看，中国把社区卫生服务机构确定为基本卫生保健的骨干提供者和全科医生的主要工作场所，其功能是提供所谓“六位一体”的服务，即融预防、医疗、保� ⒖蹈础⒔】到逃⒓苹惶宓姆瘢黄涮

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　　从制度设计的角度来看，中国把社区卫生服务机构确定为基本卫生保健的骨干提供者和全科医生的主要工作场所，其功能是提供所谓“六位一体”的服务，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务；其特征是提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务；其宗旨是解决社区主要的卫生问题，满足社区居民的基本卫生服务需求。可以说，这种制度设计考虑到我国的国情。从社会学新制度主义的视角来看，无论是新制度的创立还是已有制度的变革，都必须考虑到所谓“制度嵌入性”的问题，也就是说任何制度安排的良好运作必须同其所嵌入的更大的制度、结构、文化环境相适应。国外全科医生或“家庭医生”的执业模式，对于我国民众来说相当陌生，如果盲目照搬外国的模式，很有可能会产生适应不良。在既有的环境中，如何以全科医生的发展为核心建立起一整套全新的社区卫生服务体系，并以此为基础对原来体制中基本卫生保健的资源进行重新配置，成为中国当年医疗卫生体制改革的重大战略选择之一。以行政化的社区卫生服务为主建立全科医生的组织体系，未尝不是适合中国国情的一种选择。

　　然而，计划经济时代的遗产制约了基本卫生保健治理创新的制度选择。正如新制度主义理论的“路径依赖”命题所刻画的，一定时期的路径选择往往对后续时期的制度变革构成了限制。中国基本卫生保健有待探索的一种改革之道就是去行政化，即改变既有高度行政化的治理模式，引入市场机制和社群机制，形成行政、市场和社群机制互补嵌入的新治理格局。可是，这一点，无论是在学术界还是实践层面，均未得到充分的认识和认可。进入21世纪，基层医疗卫生组织和治理变革的实践依然在去行政化和再行政化之间摇摆，而后一种力量一直占据上风。

　　由此，中国基本卫生保健体系始终是在高度行政化的治理框架中独立运转，这同公立医院去行政化改革相当迟滞具有平行性。去行政化和再行政化之间的摇摆在不同地区的不同基层医疗卫生机构表现多样，变革进度和程度呈现出很大差异性。绝大多数公立基层医疗卫生机构走上了自主化之路，但法人化变革依然任重道远。在一定条件下，极少数公立社区卫生机构实现了民营化转制，也有一些民营社区卫生服务机构自发地出现。随着国家鼓励社会办医政策自2015年以来大力度放开，医生从三级医院辞职兴办私立诊所的现象开始在东部发达地区出现并且开始吸引到资本市场的关注。私立诊所或民营社区保健服务连锁化的业态也出现了。有些私立诊所通过加盟或并购的方式成为大型私立医疗集团的一部分。这些新兴的私立诊所，与以往的个体诊所，无论是在专业声望还是服务品质上，都拉开了一定的距离。

　　尽管如此，总体来说，公立机构依然占据主宰地位，行政机制的强化和泛化依然发挥主导作用。例如，基本药物制度的实施极大收窄了城乡社区卫生服务医药服务的范围，反而有损于其能力提升，也未让百姓感受到多大实惠。再如，“药品零差率”和“收支两条线”的实施，在社区卫生服务机构中造成了激励不足的局面。到本文撰就之时为止，药品零差率政策依然在实施，但高度行政化的“收支两条线”措施已经逐渐被取消，基层社区卫生服务机构的用药范围也逐渐超出了基本药物目录。与此同时，公立机构在服务提供的构成上也存在着一定的扭曲。按照规范，社区卫生服务原本应“六位一体”，即集社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导为一体，但除医疗收入可变之外，其他各项服务的收入完全仰赖于定额财政补贴，因为提供这些服务的积极性难免受挫，于是有基层医疗卫生机构管理者把“六位一体”戏称为“1.5位”，即医疗服务占据了1个位置，而其他五项服务加起来仅仅占据了0.5个位置。由此可见，行政化的基层医疗卫生服务体系无法确保基本卫生保健服务的全方位提供，更谈不上每一项服务的品质保障。

　　简言之，尽管政府对基层医疗卫生机构的优惠和扶持不断且力度在不断加大，但迄今为止，以社区为导向的中国基本卫生保健体系依然孱弱。这主要表现在基层医疗卫生机构面临着服务能力不足、服务功能弱化、优质资源配置不足、医务人员积极性不高、人才引进乏力尤其是乡村医生短缺等突出问题，严重制约了基本卫生保健乃至整个健康服务业的健康发展。对于中国基本卫生保健体系所呈现的这些问题，大量中英文文献给予了详尽程度有别的描述，而且这些问题历经20多年没有发生任何程度上的改变，更谈不上实质性的变化，早已变成了老生常谈。2017年，由13位中外学者在国际知名医学与公共卫生学刊《柳叶刀》上发表的一篇综述文章，再次将中国基本卫生保健体系的缺陷概述为人力资源的教育与资质不足、乡村医生的老龄化和流失、卫生信息和技术系统的碎片化、日常诊疗电子化数据的缺乏、旨在鼓励节省成本和提升绩效的财务补贴和激励缺失、医疗保险支付政策有损服务提供的效率、质量度量和完善系统不充分、风险因素控制的绩效低劣等。

　　然而，即便采用各种严谨的分析技术对问题的存在不断加以确认，也不能揭示这些问题产生的根源。与此同时，对这些问题给出各种技术性解决方案往往是无济于事的，这一点早已由这些问题的常年存在以及对这些问题的老生常谈而得到证明。实际上，这些问题的根源在于治理体系的高度行政化。只要治理体系创新乏力，中国基本卫生保健体系中的这些老大难问题就难以撼动。

　　限于篇幅，本文无法针对上述诸多问题，逐一从治理失灵的角度分析其产生的体制性根源。这里，我们仅以人力资源不振为例来说明这一点，毕竟对于医疗卫生健康服务来说，人力资源是关键中的关键。

　　首先，在中国，社区卫生服务体系的人力资源管理体制嵌入在医疗卫生健康供给侧高度行政化的整体制度结构之中。在高度行政化的组织和制度模式当中，长期被界定为差额拨款事业单位的城乡社区卫生服务机构，并没有自主的人事聘用权和薪酬决定权，其管理人员和医务人员均纳入事业单位编制管理。在2012年启动的事业单位分类改革的指引下，城镇社区卫生服务中心和乡镇卫生院都被划归为“公益一类事业单位”，而县级及以上医疗机构（主要是医院）则被归为“公益二类事业单位”，政府对两类机构的编制身份认定以及相应的管理办法有所不同。此种行政化的人事编制制度造成了两个显而易见的后果：其一，卫生技术人员由于编制所限，流动空间有限；其二，基层医疗卫生机构由于行政级别最低，成为卫生技术人员向上流动性的极大掣肘，从而使这类机构毫无吸引力。处在经济不发达地区的乡镇卫生院自不待言，即便是福利待遇（尤其是住房）条件不错的部级高校所属的校医院（亦属于社区卫生服务中心之列），也会遭遇到人力资源不足之困。

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