【雅培营养专栏】儿童营养和饮食行为新进展(2)

研究显示，某些先天或者环境因素会对婴幼儿的进食产生影响。如基因组学研究已经发现，某些基因控制着人类的味觉。味觉主要包括甜、咸、鲜、苦和酸味，人类天生喜欢甜、咸、鲜味，不喜欢苦、酸味。不同基因型的人群对苦味的感受相差较大，也就是说，有部分人对苦味特别敏感，对带有苦味的蔬菜特别厌恶。婴幼儿有对食物“恐新”的表现，且人类本能偏好高能量的食物，这些先天因素都会对婴幼儿的进食产生影响。在Gemini双胎研究中显示，遗传因素对蔬菜（54%）、水果（53%）、蛋白类（48%）的影响相当大，而环境因素对主食（60%）、点心（57%）、奶制品（54%）的影响较大。这些研究结果跟临床实践中遇到的情况比较类似。家长往往会反映孩子很喜欢吃零食，而不喜欢吃蔬菜、水果，或者肉鱼等。孩子爱吃零食主要是受环境因素的影响，大多数孩子只要尝试过口味比较重的零食，就能很快接受，而不需要反复尝试和培养。与此同时，让孩子爱上吃蔬菜、水果，则需要反复的尝试和培养，因为是否接受这些食物的口味有较明显的遗产因素的影响。所以，如果想纠正孩子不爱吃蔬菜和水果，就必须要花更多的时间和精力。

　　3.营养不良和/或FTT风险儿童的指征、筛查和诊断

　　1.生长不良的最新定义

过去20年间研究者开展了很多研究探寻大脑发育有关的微量营养素种类，实际上并非铁或omega-3等某一种或几种营养素有助大脑发育，全面的营养素共同作用才是根本。

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　　盛晓阳教授

对于感知觉对饮食的影响，目前认为一般在婴幼儿添加辅食的初期，即4~6个月时，最易接受新的口味，这一年龄的婴儿逐渐学会感受咸味等。研究显示，人们可能从出生起就一直喜欢甜味，约6个月时开始感受和接受咸味，苦味和酸味的接受则往往需要反复练习，1岁左右才能较好接受。在一项小规模（61例婴儿）的长期观察研究中发现，婴儿2月龄时对咸味没有特别喜好，但到6月龄时曾经接触过含盐家庭主食的婴儿明显更喜欢咸味；部分研究对象（26例）在36-48月龄时再召回测试，发现其中6月龄前接触含盐家庭主食的幼儿更爱吃盐，所以早期尝试咸味会增加幼儿盐的摄入，这一习惯可能会影响终身。蛋白水解配方奶的味道一般被定义为“苦味”，研究显示，若婴幼儿从小接受蛋白水解配方奶，则这些婴幼儿对苦味的接受度会比较高，不爱吃蔬菜水果的情况相对少见。除了味觉与婴幼儿进食相关，嗅觉、触觉以及视觉等与婴幼儿进食之间同样存在关联性。研究显示，嗅觉信号直接传输给大脑，有唤起记忆的作用，在成人中，95%的味觉障碍由嗅觉受损引起。同时人类可以通过食物颜色和质地等感受食物的风味，看到外观精美的食物就可触发唾液、消化液分泌。一项针对13例成年先天盲者和13例成年正常对照的研究显示，先天盲者的味觉敏感度低于视觉正常者，相比而言，先天盲者的进食量更遵循其内在的真实的需求。孤独症儿童拒绝进食某些食物可能就是因为颜色，当食物颜色跟他们的喜好不搭配时，就会导致拒绝食物。

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　　购买提示：

　　除了味觉、嗅觉以及视觉等儿童感知觉与进食的关联性之外，在饮食行为中我们还会经常提到“挑食”与“恐新症”。有人认为“恐新症”是“挑食”的一部分，也有人认为两者是完全不同的概念。盛晓阳教授认为“恐新症”和“挑食”这两者确实存在差异，“恐新症”被认为是不愿意吃，或避免新的事物，但尝试之后儿童可慢慢接受；而“挑食”则是拒绝大量熟悉或不熟悉的食物，即便是之前吃过的也照样拒绝。“恐新症”在2~3岁以下儿童发生的比例是非常高的，挑食则一般从4~6个月后开始。研究表明，蔬菜和水果是最容易被婴幼儿拒绝的食物。食物质地对婴幼儿口腔的刺激也与婴幼儿进食相关，婴儿26-45周龄时最易接受新的质地，块状食物。婴幼儿进食固体食物的能力是有个体差异的，有些婴儿能很快学会从勺子进食，但有些婴儿可能需要反复学习，约10周左右才能学会。相比于足月婴儿，早产儿更易出现吸吮不协调、咀嚼吞咽异常等等的喂养问题。

　　Strategy

　　5.采用口服营养补充剂（ONS）干预FTT风险儿童或FTT患儿

在儿保科有多少儿童可能被忽视？英国一项社区调研发现，纳入队列的儿童在12个月以后体重才逐渐下降到第5百分位数（生长不良的诊断标准）以下，于是研究者给出两个重要提示：1、体重下降到第5百分位数经历了很长时间；2、出生后前6个月的小婴儿体重下降速度最快，这意味着FTT的风险的确存在，但儿保医生并未早期发现。所以，当临床上发现儿童动态生长曲线百分位数下降应及时给予重视。当临床上顾虑婴幼儿是否摄入了其所需要的足够营养素时，需要在早期对其进行营养评估，而不是等到从生长曲线上反映出FTT风险时才意识到问题存在。因为婴幼儿从能量摄入不足、营养素摄入不足发展到体重甚至身高增长延缓的整个过程中，大脑也在发育，应早期干预，避免影响大脑的发育。当临床上家长反映儿童有营养问题时，临床医生应首先判断其是否已经出现了FTT，其次，从生长轨迹来判断其是否存在FTT风险。

潜在风险儿童生长监测一般包含三个指标：身高、体重和中臂围，其中中臂围是最敏感的指标且很容易掌握，可根据人体测量学指标数据从Z评分表中进行评价。目前有许多在线计算测量工具，如早产儿生长计算器、新生儿胎龄计算器、Olsen 2010 版早产儿生长计算器、Olsen 2015版早产儿 BMI 计算器等，这些在线工具提供了十分便捷的测量手段（）。

　　参考文献（略）

“吃”这个问题，除了考虑婴儿自身的发育状况（早产等）外，父母对婴幼儿进食的影响不容忽视，因此父母主导着婴幼儿的进食。父母决定着婴幼儿吃什么，怎么吃，什么时间吃，由谁喂。父母的进食和生活方式是婴幼儿学习的榜样，如怎样使用餐具、选择哪些食物、吃多少、什么时候吃。父母同样也决定着其他影响进食行为的因素，如婴幼儿的日常睡眠、活动、看电视等的安排。父母在儿童早期发展中提供着基因和环境的双重影响。

　　2016年5月8日，“儿童营养和饮食行为新进展”会议在上海静安香格里拉大酒店举办，本次会议邀请国内外儿童医学领域专家，对婴幼儿早期营养和饮食行为的形成与发展进行了精彩演讲和经验分享。来自上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心的金星明教授主持此次会议，两位讲者分别为来自美国儿科学会俄亥俄州分会的会长Dr. Robert Murray和上海交通大学医学院附属新华医院儿童与青少年保健科的盛晓阳教授，他们为与会的200多位儿保医生带来了儿童营养和饮食行为的最新研究进展。

父母的不良喂养行为确实会影响到婴幼儿的进食，如父母强迫或哄骗婴幼儿吃不喜欢的食物，强制增加进食量，人为干扰婴幼儿对能量摄入、饥饱的自我控制能力，从而造成婴幼儿进食的两极分化，过量进食或拒绝进食。还有，父母以食物作为奖励或惩罚，不许儿童吃“垃圾食品”，过分担心“食物过敏”等，都可能增强婴幼儿对食物的偏好，增加非饥饿状态下的进食，造成进食食物种类单调、乏味。一项纳入2~6岁幼儿及其父母的研究表明，通过反复的健康习惯干预（8周内4次家访），可改进父母的健康喂养习惯，同时改善幼儿的膳食。所以我们应该倡导顺应喂养帮助父母建立合理喂养的框架，保证喂养处在愉快的环境中，让父母与婴幼儿之间的意愿表达更加的明确和清晰。父母还应鼓励并注意婴幼儿发出的饥饿和饱足的信号；对婴幼儿需求，父母的回应应该及时、有情感、并保持一致性。通过树立喂养者的信心，明确喂养责任（家长与婴幼儿各自的责任）；同时建立婴幼儿的饮食档案，合理配膳，给予父母适当、有效的婴幼儿进食行为的指导，能够帮助婴幼儿更早地养成良好进食的习惯。在良好饮食习惯建立方面，盛晓阳教授特别指出，经过升级的“爱饭达门诊软件”可以帮助儿保医生建立婴幼儿饮食和进食行为档案，通过对婴幼儿饮食行为的问卷评估、体格营养状况评估以及膳食的调查和分析，对婴幼儿的膳食和饮食行为改进提出针对性的建议，是一款值得向儿保医生推荐的儿童营养与饮食行为评估的指导软件。临床上，对于饮食习惯不良或生长不良婴幼儿的干预必须强调营养干预与行为干预相结合。通过膳食调整与营养补充，可以让部分生长不良婴幼儿的体重和身高有一定幅度的提高，由此可解除家长的焦虑，增强家长对医生治疗的信心和依从性，从而能更好地配合对婴幼儿异常饮食行为的纠正。

　　专家解答：

针对生长恢复期的营养需求，专家特别指出：FTT儿童需要增加的能量和营养素摄入量有两种计算方法，一种是相应年龄所需的能量[kcal/kg/day×理想的年龄体重(kg)]÷实际体重(kg)=追赶性生长所需能量(kcal/kg/day) ；第二种建议比相应年龄摄入量额外多增加10-20%的能量，一直持续到儿童达到正常的体重:身高；提高热量密度和喂养频率，当儿童达到理想身高体重时，食欲也可恢复正常化，第二种相对简单很多。无论是行为矫正还是营养补充，均需要定期有计划地再评估生长发育情况，其意义在于临床医生可以根据评估结果决定婴幼儿的营养强化的持续时间。

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传统上，生长不良的定义为：体重<年龄体重中位数的75%；体重<身长体重中位数的80%；年龄BMI（身体质量指数）<第5百分位数；年龄体重<第5百分位数；年龄身长<第5百分位数；自出生以来的体重减速跨越2个百分位数等级；采用WHO（世界卫生组织）生长速度标准，在最低5%内的一段时间内体重增长。然而这一定义可能会造成我们对生长不良的误解，首先生长不良是一种表现而非疾病，其次部分儿童在特定时期可能表现为生长不良，但其生长潜能仍然完善。