【雅培营养专栏】儿童营养和饮食行为新进展(3)

相比于体重测量法，Z评分可以直观地显示出与平均水平相比动态生长速度是过快还是过慢，相比传统的生长曲线，Z评分能更灵敏地发现营养不良。在Z评分表上，中间位置“0”代表正常水平，右侧正值表示儿童生长速率快于预期，左侧负值表示儿童体重丢失快于预期。一般认为，超过负1是轻度偏移，超过负2中度偏移，超过负3重度偏移，临床医生面临的最大挑战是如何发现有潜在风险的儿童，即接近负1范围内的儿童。营养学家（ASPEN）将营养风险评估标准绘制成两张表格（见第7页表2），当获得单一或>2个动态数据生长数据时可分别采用上、下半部分的表格进行评估。Z评分也要求医生有意识地关注：1.儿童是否存在以及存在什么程度的营养风险；2.这种风险持续了多久（动态过程）。从评估表中也可以看出儿童从轻度到中度再到重度营养不良的营养摄入下降的程度（从51%-75%下降的≤25%）。Dr. Murray反复强调，临床医生应该尽早发现可能会表现出营养风险的儿童而不是待其发展到中度甚至重度时才做识别干预。

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　　两位讲者的讲题分别为《生命早期的营养、认知和生长不良（FTT）》和《婴幼儿饮食行为形成与发展》，从不同的角度阐述了早期营养对婴幼儿的长期影响。Dr. Murray认为以营养不良Z评分代替过去单纯人体测量学指标的百分位数来识别和诊断生长不良（Failure to thrive, FTT）灵敏度更好。早期筛查发现营养风险不仅是当前临床医生所面临的严峻挑战之一，也对预防临床转归至FTT有非常重要的实际意义，同时降低其在生命早期对认知功能发育造成的不良影响。因此，Dr. Murray强调，儿保医生一定要帮助家长早期识别发现存在营养风险或饮食行为问题的儿童，筛查出切实存在FTT风险的儿童，以合适的方式从行为培养或全面营养支持两方面进行早期干预，如采用ONS，在关键时间窗内确保婴幼儿完全追赶生长。

　　4.目前对于有风险儿童的营养管理

首先，可通过以下方式来培养婴幼儿健康的喂养方式：（1）让用餐变得有趣；（2）让儿童帮助准备食物；（3）家人都坐在一起用餐；（4）避免分散注意力的事物（例如电视、电话）；（5）尝试多种食物；（6）限制用餐的持续时间；（7）允许年龄相符的饮食嬉闹；（8）避免强迫进食或奖励进食。

需要注意的是，营养不良或营养素摄入不足不仅存在于发展中国家，在美国、欧洲或中国的发达城市中仍然存在营养不良的儿童。据统计，在儿保科，5%到10%儿童存在营养不良，医院里，3%到5%儿童有营养不良；在儿保实践中，多达10%的儿童有生长不足的表现；在市中心急诊室接受紧急医疗服务的幼儿中，15%到30%有生长缺陷的表现。

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　　（二）吸收不充分，包含乳糜泻、胰腺功能不全、炎性肠病、嗜酸性粒细胞性食道炎或胃肠炎/食物过敏、牛奶引起的小肠结肠炎、先天性腹泻

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　　以往的认识是只有严重的慢性的营养不良才会影响到婴幼儿的神经发育，但是最新的研究表明即使对一些健康的营养状况良好的儿童，他们由于某些营养素的缺失或者不能够持续的供给也会影响到婴幼儿的脑发育和认知功能。婴幼儿最初发育的三年大脑快速发育，在这段时间任何营养素的缺失或者供给不足，对大脑的结构和功能都会有影响。

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对于婴幼儿学习“吃”的重要性，我们应该认识到，这不仅仅只是为了满足婴幼儿的营养需求。如果单从营养需求考虑，部分特殊配方粉，如雅培小安素等，已经能够很好地满足婴幼儿营养的需求。但婴幼儿学习“吃”的最终目标是能与成人一样规律地进食固体、多样化的食物。为达到这一目标，需要通过鼓励婴幼儿尝试不同质地的食物，刺激其咀嚼、吞咽以及胃肠道发育。目前研究还表明，肠道菌群的形成与进食食物相关，早期母乳喂养和配方奶喂养婴幼儿的肠道菌群不一致，添加辅食时婴幼儿菌群又会发生变化。因此进食健康、多样化食物有利于婴幼儿肠道有益菌群的形成和生长。另外，在学习进食多样化食物的过程中，食物质地、口味等等的变化可以刺激婴幼儿认知和感知觉发展，以及运动协调能力的提高，有利于婴幼儿的心理发育。

2）人群中有很小一部分群体的食欲是很小的，饮食情况不好，到目前为止还没有发现有药物可以安全持续地改善儿童的食欲。在额外补充一些营养元素之后，儿童生长会有些追赶，追赶生长之后胃口也会有好转，但有些儿童仍然没有改善，需要通过其他途径来帮助儿童改善饮食状况。

　　婴幼儿饮食行为形成与发展

1）首先要找出造成儿童食欲下降的原因，提问者或父母所关心的“锌缺乏”可能是原因之一，可以适当补充一点锌，但若补充一周后效果不佳则停止。其次，一定要做一个体格测量，确定身高体重是否真的不正常，因为不少父母对儿童的身高、体重可能存在误判。在极端情况下，需要与消化科医生合作，暂时用胃管喂养等，但这是非常极端的状况。

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　　从病因学角度来看，引起生长不良的原因有三：

　　（一）婴幼儿厌食，食欲不好，营养不足，除了饮食习惯的调整，是否还有其他途径？

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相比于正常儿童，营养不良和/或FTT风险儿童有哪些筛查指征，临床上如何诊断这部分儿童呢？目前临床上已有很多实用的方法及量表帮助临床医生从人群中发现此类儿童，如人体测量学量表：身高体重和年龄体重（Z评分）。传统的生长曲线从第5百分位数到第85百分位数区间内都被认为是生长正常，但是这种“正常”是静态的而且不全面。例如，临床医生首次诊断儿童位于第75百分位数，第二次诊断为第60百分位数，下降了15个百分位数，虽然仍在正常范围内，但这有可能忽略了潜在的风险。

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0-2岁婴幼儿处于“生命最初1000天”，目前很多专家都非常接受“1000天”的概念，Dr. Robert Murray教授也提到1000天的营养对我们整个生命周期非常重要。从胎儿到出生后2岁期间，胎儿和婴幼儿的生长速度极快，包括脑发育、体格生长和认知、行为的发展。这个时期的营养不仅对婴幼儿期的影响巨大，也对人体的长期健康有着深远的影响。

　　（一）摄入不足，包含食物供应缺乏、忽视、哺乳困难、配方奶粉冲调不当、唇裂和/或腭裂、发育迟缓、进食障碍

来自中美洲和巴拿马营养研究所的INCAP研究，纳入了危地马拉地区（n=2个村庄）（1969-1977）年孕妇和0-7岁儿童显示补充口服营养品，相比于对照组儿童其智力较高，表现在运动发育、组织能力、知识、数学、阅读、词汇得分、信息处理、在学校受教育年数更多。来自对台湾和菲律宾人群的观察研究显示，相比于对照组儿童，营养指导+口服营养品（ONS）的儿童“追赶生长”的趋势更加显著。针对200例3-4岁菲律宾儿童的研究显示“口服营养品用于有风险的儿童”，可改善身高体重。

　　（三）能量消耗量增加，包含先天性心脏病、肾脏病（例如，肾小管性酸中毒）、慢性肺病（例如，囊性纤维化）、喉软骨软化病、恶性肿瘤、免疫缺陷、甲状腺疾病

FTT是一种从进食问题进展到体格生长问题的渐进性过程，伴随这一过程，长期营养不足也对儿童智力发育及心理健康产生长远影响。大脑在婴儿出生后1年内体积增加一倍，3年体积增加至3倍，出生后前三年不仅是大脑细胞的黄金生长期，细胞间突触形成以及神经纤维的髓鞘化也在这个特定时期进行。因此，在这段时期内，特定的神经发育环节需要特定且持续的营养素供应，如髓鞘的形成需要铁、长链多不饱和脂肪酸和胆碱，突触的形成需要蛋白质、铁、长链多不饱和脂肪酸和葡萄糖。营养不良或FTT会改变婴幼儿大脑的结构发育，最终表现为认知功能、语言、注意力和行为方面的问题，从而也影响后天的学习能力。此外，与情绪调节最相关的三种激素-多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺也需要持续的营养素供应。所以，出生后前三年即出生后一千天的营养状况不仅从细胞层面影响大脑结构发育，同时也影响神经心理的发育，包括情感和性格，长期饥饿的儿童更容易表现出抑郁、焦虑、ADHD、易激惹。所以，早期避免儿童营养不良对其生长发育是非常重要的。

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因此，2016 Pediatric AAN的最新报道（Pediatr Ann. 2016 Feb 1;45(2):e46-9.）将生长不良重新进行了定义：生长不良是当能量摄入不足以维持生长时的一种营养不足状态，它是一种体征，而不是诊断。